Traitements du mélanome

Une proposition de traitements est établie par des médecins d'au moins trois spécialités (chirurgien, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, pathologiste, ...) dans le cadre d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en s'appuyant sur des recommandations de bonne pratique.

La prise en charge thérapeutique d’un mélanome va dépendre, notamment :

• du type du cancer 
• du stade d’évolution
• de votre état de santé, de votre âge, des antécédents personnels médicaux et chirurgicaux, des antécédents familiaux. 
• de votre avis et de vos préférences
• des éventuelles contre-indications aux traitements

La proposition de traitements est expliquée au cours de la consultation d'annonce.

Après votre accord, les modalités du traitement sont décrites dans un programme personnalisé de soins (PPS).

Il peut également vous être proposé de participer à un essai clinique innovant.

Chaque traitement a ses forces et ses limites, ses avantages et ses inconvénients, comme des effets secondaires désagréables ou handicapants, qui diffèrent d’un patient à l’autre.

Une première chirurgie (exérèse diagnostique) permet d’enlever la lésion et de confirmer le diagnostic de mélanome. Selon l’épaisseur du mélanome, une seconde intervention chirurgicale (exérèse élargie) est programmée avec le dermatologue ou un chirurgien.

Un curage ganglionnaire peut être réalisé. Il a pour but d’enlever les cellules cancéreuses qui se sont se propagées jusqu’aux ganglions lymphatiques situés dans la zone de drainage du mélanome pour réduire le risque de récidive. Le geste est réalisé sous anesthésie générale. Les effets indésirables à court terme sont des douleurs, saignements, thromboses, retard de cicatrisation, lymphocèle, infections. A long terme, il existe un risque de lymphœdème séquellaire (gros bras), de douleurs et de troubles de la cicatrisation.

La radiothérapie consiste à irradier la zone où est ou était située la tumeur afin de détruire les cellules cancéreuses.

Comment ?

Des rayonnements sont focalisés sur la tumeur afin de concentrer leur énergie sur les cellules tumorales et de limiter leur impact sur les tissus sains voisins. Cependant, les cellules saines environnant la tumeur peuvent être touchées et leur altération peut engendrer des effets secondaires transitoires.

Déroulement ? :

En général les séances de radiothérapie sont quotidiennes, 5 fois par semaine.

Elle comporte plusieurs étapes dont l’ensemble porte le nom de plan de traitement.

1/ Un scanner ou une IRM préparatoire est programmé. Il permet au radiothérapeute de définir très précisément la façon dont l’appareil de radiothérapie devra être utilisé pour déterminer  la dose et le nombre de séances nécessaire pour détruire la tumeur tout en préservant au mieux les zones saines.

2/ Mise en place : Entre cet examen préparatoire et les différentes séances de radiothérapie, la position du patient doit être scrupuleusement identique. Pour cela, un point de marquage (tatouage ou marqueur) peut servir de repère. Un masque de contention, une fois placé sur la tête, aide le patient à être parfaitement immobile lors des différentes séances.

3/ Tout au long du traitement, le radiothérapeute vous voit en consultation au moins une fois par semaine pour répondre à vos questions, vous examiner et prendre en compte les effets secondaires éventuels.

4/ Au moins une fois par semaine, un examen d’imagerie est réalisé pour vérifier la trajectoire des rayons et la position dans laquelle vous êtes à chaque séance.

La chimiothérapie  vise là aussi à détruire les cellules cancéreuses.

Comment ?

Elle peut être administrée soit par voie intraveineuse (en perfusion) soit, pour certains, par voie orale.

Déroulement ?

Le déroulement du traitement est soigneusement planifié par l’équipe médicale en fonction de votre situation. Le médecin qui vous suit vous remet un calendrier qui détermine le lieu et les jours de traitement, ainsi que les noms des médicaments utilisés.

Avant la  cure, un bilan sanguin est réalisé pour vérifier que votre état de santé permet de poursuivre le traitement. Un examen clinique peut aussi être réalisé.

En cas d’anomalies, le traitement peut être reporté ou modifié.

Durée ?

La durée totale du traitement est variable : il se déroule soit de façon continue, tous les jours pendant une période donnée, soit par cure successive qui peut être suivie d’une période de repos.

La durée des chimiothérapies en cas de métastases est généralement longue et varie en fonction de l’efficacité du traitement et de la présence ou non d’effets secondaires qui varient selon les médicaments utilisés, les dosages et selon les personnes

Modalités si la chimiothérapie est par voie orale ?

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Modalités si la chimiothérapie est par perfusion ?

Avant de commencer le traitement intraveineux, peuvent être posés : une chambre implantable ou un PICC line

1. La pose d’une chambre ou site implantable peut être nécessaire afin d’administrer les traitements médicaux. Les médicaments qui vous ont été prescrits peuvent irriter ou endommager les petites veines de la main ou du bras.

Pour votre confort et votre sécurité, il est indispensable de placer un dispositif veineux de longue durée dans une veine profonde et de bon calibre. Ce dispositif est composé d’un petit boîtier, la chambre implantable, et d’un tuyau souple et fin appelé cathéter. Ce dispositif est placé sous la peau, au cours d’une courte intervention chirurgicale et sous anesthésie locale. À chaque perfusion, les médicaments sont injectés directement dans la chambre implantable au travers la peau. Ce dispositif reste en place pendant toute la durée du traitement et permet d’avoir une activité physique normale (se laver, voyager…)

2. A la place d’un site implantable, un PICC line (Cathéter Central Inséré par voie Périphérique) peut être posé. Il s’agit d’un cathéter veineux central inséré au-dessus du pli du coude dans une veine périphérique. Le point d’insertion du PICC Line doit surveillé quotidiennement en milieu hospitalier et 1 fois par semaine par l’équipe soignante qui s’occupe de vous à domicile. C’est pour cette raison qu’un pansement transparent sera posé dès que possible sur le point d’orifice du PICC Line. Il permet une surveillance directe du point d’insertion du dispositif.

(Pour en savoir plus : https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Comprendre-la-chimiotherapie)

Le principe de l’immunothérapie est d’amplifier sur le plan quantitatif et qualitatif l’action des acteurs de la réponse anti tumorale sans altérer la cellule normale.

Les premières immunothérapies découvertes étaient les anti CTLA4 (Ipilimumab) qui ont été remplacés par les anti PD1 (Nivolumab et Pembrolizumab)

Actuellement, ce sont les anti PD1 qui permettent d’obtenir les meilleures réponse et tolérance.

Le traitement est réalisé tous les 15 jours ou 21 jours selon la molécule, à l’hôpital de jour sous forme de perfusion qui dure 30 à 60 minutes.

Il peut vous être proposé une combinaison d’immunothérapie avec un anti-CTLA4 et un anti-PD1. L’adjonction des deux traitements permet d’améliorer le taux de réponse avec un taux  de réponse complète supérieur mais aux prix d’effets indésirables importants.

Enfin, en cas de capital veineux précaire, on peut vous propose un dispositif de petite taille à appliquer sous la peau pour faciliter l’abord veineux lors des prises de sang et des perfusions et améliorer votre qualité de vie. Il s’agit d’une chambre implantable qui est posée par les chirurgiens au bloc opératoire et sous anesthésie locale.

Les effets secondaires de ces immunothérapies sont essentiellement d’origine immune. Tous les organes peuvent être touchés. Leur survenue est souvent décalée dans le temps.

Les thérapies ciblées sont une classe innovante de médicaments anticancéreux. Elles agissent spécifiquement sur les cellules cancéreuses en ciblant une caractéristique propre à celles-ci.

Il s’agit de médicaments qui bloquent la croissance ou la propagation des cellules cancéreuses en s’attaquant spécifiquement à certaines de leurs anomalies.

Trois combinaisons d'anti BRAF et anti MEK sont disponibles sur le marché :

• Dabrafenib, Trametinib

• Vemurafenib, Cobimetinib
• Encorafenib, Binemetinib

Toutes les molécules sont prises par voie orale, sous forme de comprimés. Elles sont prescrites tant que l’efficacité́ du traitement est observée. Le traitement peut cependant être espacé ou interrompu en cas d’effets indésirables trop importants, après évaluation par le médecin.

Les effets secondaires sont variables d’une bithérapie à l’autre : photosensibilité, diarrhées, constipation, troubles cardiaques, fièvre, œdème, fatigue, vomissement, anorexie, myalgies, arthralgies, affections oculaires.