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Traitements du cancer du sein

Le traitement : les points clés

Une proposition de traitements est établie par des médecins d'au moins trois spécialités (chirurgien, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, pathologiste...) dans le cadre d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en s'appuyant sur des recommandations de bonne pratique.

La prise en charge thérapeutique d’un cancer du sein va dépendre de plusieurs éléments, notamment :

  • le type du cancer du sein
  • son stade d’évolution
  • l'existence ou non de récepteurs hormonaux au niveau des cellules cancéreuses ; 
  • la protéine HER2  qui stimule la croissance des cellules, s’il y a une quantité excessive de HER2, on dit que la tumeur est « HER2 positive ». C’est après l’analyse de la tumeur réalisée lors de la phase diagnostique que les médecins pourront déterminer si elle peut être candidate à une thérapie ciblée qui vise la protéine HER2.
  • de votre état de santé, de l’âge, des antécédents personnels médicaux et chirurgicaux, des antécédents familiaux. 
  • de votre avis et de vos préférences
  • des éventuelles contre-indications aux traitements

La proposition de traitements est ensuite expliquée au cours de la consultation d'annonce.

Après votre accord, les modalités du traitement sont décrites dans un programme personnalisé de soins (PPS). Les traitements peuvent associer entre chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, thérapie ciblée ou hormonothérapie.

Il peut également vous être proposé de participer à un essai clinique innovant.

Ces traitements ont pour objectif la rémission du cancer du sein. On parle de « rémission » lorsque toute trace du cancer a disparu et de « rémission complète » s’il n’existe plus de trace du cancer 5 ans après le diagnostic.

Chaque traitement a ses forces et ses limites, ses avantages et ses inconvénients, comme des effets secondaires désagréables ou handicapants, qui diffèrent d’un patient à l’autre.

Les traitements peuvent comporter : 

  • la chirurgie
  • la chimiothérapie 
  • la radiothérapie 
  • l'hormonothérapie 
  • les traitements ciblées 
  • l'immunothérapie 

Chirurgie

En fonction de l’évolution du cancer, le chirurgien retire soit la tumeur seule (c’est alors une tumorectomie ou« mastectomie partielle ») soit le sein dans sa totalité (mastectomie totale).

La mastectomie consiste à enlever le sein dans lequel se situe la tumeur en totalité, emportant souvent l’aréole et le mamelon.

Lorsqu’une chirurgie non conservatrice est envisagée, il est important d’aborder d’emblée avec le chirurgien la possibilité de reconstruire le sein.

Parfois, cette reconstruction ne pourra pas se faire dans le même temps que la mastectomie (reconstruction immédiate), mais elle pourra être faite de façon différée (reconstruction secondaire).

En cas de mastectomie, une prothèse externe (en mousse puis en silicone) et des soutien gorges spécifiques vous seront prescrit à votre sortie d’hospitalisation.

Cette chirurgie implique une perte de la sensibilité de la peau du sein.

Une accumulation de lymphe, appelée lymphocèle, est fréquente suite à la mastectomie. Si elle est importante, douloureuse ou que la peau est rouge, il est nécessaire de contacter un des numéros qui vous a été remis. Des ponctions peuvent être réalisées, elle sont totalement indolores.

La réalisation d’une mastectomie ne dispense pas de la surveillance régulière car il existe toujours un risque de récidive locale de la maladie.

Ganglion sentinelle

Cette technique  s’associe à la tumorectomie ou la mastectomie consiste à enlever pour analyse le(s) premier(s) ganglion(s) lymphatique(s) de l’aisselle le ou les plus proche(s) de la tumeur pour savoir s’il(s) contiennent ou non des cellules cancéreuses.

Ce ou ces ganglions peuvent être identifiés et localisés par deux techniques :

  • Isotopique : en médecine nucléaire, vous êtes convoquée la veille ou le jour de votre intervention. Un isotope radioactif va vous être injecté dans le sein et venir s’accumuler dans le(s) premier(s) ganglion(s) de l’aisselle qui drainent le sein. Ceux-ci seront ensuite repérés pendant l’intervention par le chirurgien à l’aide d’une sonde, et ainsi prélevés et envoyés en analyse.
  • Colorimétrique : en début d’intervention, sous anesthésie générale, le chirurgien injecte un colorant bleu dans le sein, qui vient s’accumuler dans le(s) premier(s) ganglion(s) qui drainent le sein.

Cette seconde technique n’est pas systématique et est réalisée en complément de la précédente si jugé nécessaire.

Le prélèvement de ce(s) ganglion(s) nécessite une cicatrice dans l’aisselle.

Curage axillaire

Il consiste à enlever un ensemble de  ganglions lymphatiques de l’aisselle, et a pour but d’enlever toutes les cellules cancéreuses qui auraient pu se propager jusqu’aux ganglions.

Le curage peut être indiqué si des ganglions sont palpables, si une biopsie ganglionnaire ou un ganglion sentinelle ont prouvé une propagation de la maladie aux ganglions de l’aisselle.

Le curage axillaire peut être réalisé dans le même temps opératoire qu’une tumorectomie ou mastectomie, ou secondairement après un ganglion sentinelle renfermant des cellules cancéreuses.

Les ganglions retirés seront adressés pour analyse afin de savoir combien étaient envahis par des cellules cancéreuses.

Tatouage d’aréoles

Après une mastectomie et chirurgie réparatrice, voir son aréole redessinée apporte la touche finale à votre parcours de reconstruction.

Le tatouage d’aréole peut vous être proposé au sein de l’hôpital avec un professionnel de santé, ou être réalisé par un tatoueur extérieur de votre choix.

S’il est réalisé par un professionnel de santé, le tatouage est pris en charge à 100% par l’assurance maladie.

Il est réalisé en consultation nécessitant 30 à 60 minutes, précédé de l’application d’une crème anesthésiante par vos soins 2h avant le RDV, dont la prescription vous est remise avec le RDV.

Le tatouage utilise des pigments naturels. L’emplacement et la coloration seront déterminés avec le professionnel.

Avec les temps, l’intensité des pigments peuvent s’estomper et nécessiter des retouches.

Chimiothérapie

La chimiothérapie  vise là aussi à détruire les cellules cancéreuses.

Comment ?

Elle peut être administrée soit par voie intraveineuse (en perfusion) soit, pour certains, par voie orale.

Déroulement ?

Le déroulement du traitement est soigneusement planifié par l’équipe médicale en fonction de votre situation. Le médecin qui vous suit vous remet un calendrier qui détermine le lieu et les jours de traitement, ainsi que les noms des médicaments utilisés.

Avant la  cure, un bilan sanguin est réalisé pour vérifier que votre état de santé permet de poursuivre le traitement. Un examen clinique peut aussi être réalisé.

En cas d’anomalies, le traitement peut être reporté ou modifié.

 

Durée ?

La durée totale du traitement est variable : il se déroule soit de façon continue, tous les jours pendant une période donnée, soit par cure successive qui peut être suivie d’une période de repos.

La durée des chimiothérapies en cas de métastases est généralement longue et varie en fonction de l’efficacité du traitement et de la présence ou non d’effets secondaires qui varient selon les médicaments utilisés, les dosages et selon les personnes

 

Modalités si la chimiothérapie est par voie orale ?

Se reporter à la partie « soins accompagnants, centre de thérapie orale »

Modalités si la chimiothérapie est par perfusion ?

Avant de commencer le traitement intraveineux, peuvent être posés : une chambre implantable ou un PICC line

  1. La pose d’une chambre ou site implantable peut être nécessaire afin d’administrer les traitements médicaux. Les médicaments qui vous ont été prescrits peuvent irriter ou endommager les petites veines de la main ou du bras.

Pour votre confort et votre sécurité, il est indispensable de placer un dispositif veineux de longue durée dans une veine profonde et de bon calibre. Ce dispositif est composé d’un petit boîtier, la chambre implantable, et d’un tuyau souple et fin appelé cathéter. Ce dispositif est placé sous la peau, au cours d’une courte intervention chirurgicale et sous anesthésie locale. À chaque perfusion, les médicaments sont injectés directement dans la chambre implantable au travers la peau. Ce dispositif reste en place pendant toute la durée du traitement et permet d’avoir une activité physique normale (se laver, voyager…)

  1. A la place d’un site implantable, un PICC line (Cathéter Central Inséré par voie Périphérique) peut être posé. Il s’agit d’un cathéter veineux central inséré au-dessus du pli du coude dans une veine périphérique. Le point d’insertion du PICC Line doit surveillé quotidiennement en milieu hospitalier et 1 fois par semaine par l’équipe soignante qui s’occupe de vous à domicile. C’est pour cette raison qu’un pansement transparent sera posé dès que possible sur le point d’orifice du PICC Line. Il permet une surveillance directe du point d’insertion du dispositif.

 

(Pour en savoir plus : https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Comprendre-la-chimiotherapie)

Radiothérapie

La radiothérapie consiste à irradier la zone où est ou était située la tumeur afin de détruire les cellules cancéreuses résiduelles.

Comment ?

Des rayonnements sont focalisés sur la tumeur afin de concentrer leur énergie sur les cellules tumorales et de limiter leur impact sur les tissus sains voisins. Cependant, les cellules saines environnant la tumeur peuvent être touchées et leur altération peut engendrer des effets secondaires transitoires.

Déroulement ? :

En général les séances de radiothérapie sont quotidiennes, 5 fois par semaine.

Elle comporte plusieurs étapes dont l’ensemble porte le nom de plan de traitement.

1/ Un scanner ou une IRM préparatoire est programmé. Il permet au radiothérapeute de définir très précisément la façon dont l’appareil de radiothérapie devra être utilisé pour déterminer  la dose et le nombre de séances nécessaire pour détruire la tumeur tout en préservant au mieux les zones saines.

2/ Mise en place : Entre cet examen préparatoire et les différentes séances de radiothérapie, la position du patient doit être scrupuleusement identique. Pour cela, un point de marquage (tatouage ou marqueur) peut servir de repère. Un masque de contention, une fois placé sur la tête, aide le patient à être parfaitement immobile lors des différentes séances.

3/ Tout au long du traitement, le radiothérapeute vous voit en consultation au moins une fois par semaine pour répondre à vos questions, vous examiner et prendre en compte les effets secondaires éventuels.

4/ Au moins une fois par semaine, un examen d’imagerie est réalisé pour vérifier la trajectoire des rayons et la position dans laquelle vous êtes à chaque séance.

Curiethérapie

Dans certains cas, les médecins peuvent proposer une curiethérapie. C’est un traitement qui consiste du sein où la tumeur a été retirée, un dispositif radioactif qui agit localement. 

La curiethérapie à mettre en place, dans la région d’intérêt, un élément radioactif, le plus souvent de l'iridium, et ce directement au contact de la zone à traiter. Pour cela, l'élément radioactif, qu'on appelle aussi source radioactive, est inséré dans un applicateur, lui-même introduit dans le corps.

Du fait de sa radioactivité, la source libère spontanément au cours du temps des rayons qui vont détruire les cellules cancéreuses. La curiethérapie permet de délivrer de façon très ciblée et localisée des doses très élevées de rayons (plus élevées que lors d'une radiothérapie externe).

Hormonothérapie

L’hormonothérapie est un traitement par voie orale. L’hormonothérapie est indiquée spécifiquement pour les femmes qui souffrent d’un cancer du sein « hormonodépendant », c’est-à-dire lorsqu’au moins 10% des cellules de la tumeur possèdent des récepteurs aux hormones féminines (œstrogènes ou progestérone). Ces hormones, naturellement présentes dans le corps, ont tendance à stimuler la croissance des cellules cancéreuses. Le traitement par hormonothérapie (ou anti-hormone) consiste à les neutraliser et donc à les empêcher de stimuler la croissance de la tumeur.

L’hormonothérapie peut entraîner des effets indésirables qui sont fonction du traitement administré.

Thérapies ciblées

les thérapies ciblées sont une classe innovante de médicaments anticancéreux. Elles agissent spécifiquement sur les cellules cancéreuses en ciblant une caractéristique propre à celles-ci.

Il s’agit de médicaments qui bloquent la croissance ou la propagation des cellules cancéreuses en s’attaquant spécifiquement à certaines de leurs anomalies.

La cible plus connue est la protéine HER2.

Environ 20% des cancers du sein ont la particularité de présenter à la surface de leurs cellules une quantité très importante de protéines HER2 (ou récepteur 2 du facteur de croissance épidermique humain).

La protéine HER2  stimule la croissance des cellules. S’il y a une quantité excessive de HER2, on dit que la tumeur est « HER2 positive ». Dans ce cas, elle nécessite un traitement particulier, ciblant spécifiquement cette protéine. C’est après l’analyse de la tumeur réalisée lors de la phase diagnostique que les médecins pourront déterminer si elle peut être candidate à une thérapie ciblée qui vise la protéine HER2.

https://www.liguecancer.ch/a-propos-du-cancer/traitements/limmunotherapie-et-les-therapies-ciblees

L'immunothérapie

IMMUNOTHERAPIE 

Le principe de l’immunothérapie est d’amplifier sur le plan quantitatif et qualitatif l’action des acteurs de la réponse anti tumorale sans altérer la cellule normale

Le traitement est réalisé tous les 15 jours ou 21 jours selon la molécule voire plus, à l’hôpital de jour sous forme de perfusion qui durent 30 à 60 minutes ou à domicile

En cas de capital veineux précaire, il est possible que l’on vous propose un petit dispositif à appliquer sous la peau pour faciliter l’abord veineux lors des prises de sang et des perfusions et améliorer votre qualité de vie. Il s’agit d’une chambre implantable qui est posé par les chirurgiens au bloc opératoire sous anesthésie locale.

- Les effets secondaires de ces immunothérapies sont essentiellement d’origine immune. Tous les organes peuvent être touchés (peau, thyroïde, hypophyse, poumon, foie, colon, cœur…). Leur survenue est souvent décalée dans le temps.

  • Cutané : rash, prurit, dermatose lichénoïde, pemphigoide bulleuse, vitiligo, toxidermie…
  • Thyroïde : thyroïdite
  • Hypophyse : hypophysite
  • Cœur : myocardite
  • Foie : hépatite, ictère
  • Poumon : pneumopathie interstielle, toux, dyspnée
  • Colon : colite, diarrhées, douleurs abdominales...

Plus d'informations : https://www.liguecancer.ch/a-propos-du-cancer/traitements/limmunotherapie-et-les-therapies-ciblees