Traitements cancer du col de l'utérus

Une proposition de traitements est établie par des médecins d'au moins trois spécialités (chirurgien, oncologue médical, oncologue radiothérapeute, pathologiste...) dans le cadre d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) en s'appuyant sur des recommandations de bonne pratique.

La prise en charge thérapeutique d’un cancer du col va dépendre de plusieurs éléments, notamment :

• le type du cancer du col 
• son stade de l’évolution
• de votre état de santé, de l’âge, des antécédents personnels médicaux et chirurgicaux, des antécédents familiaux. 
• de votre avis et de vos préférences
• des éventuelles contre-indications aux traitements

La proposition de traitements est ensuite expliquée au cours de la consultation d'annonce.

Après votre accord, les modalités du traitement sont décrites dans un programme personnalisé de soins (PPS). 

Il peut également vous être proposé de participer à un essai clinique innovant.

Chaque traitement a ses forces et ses limites, ses avantages et ses inconvénients, comme des effets secondaires désagréables ou handicapants, qui diffèrent d’un patient à l’autre.

Les traitements peuvent comporter : 

• la chirurgie 
• la radiothérapie 
• la chimiothérapie 
• les thérapies ciblées 
• l'immunothérapie 

La chirurgie est principalement utilisée pour traiter les tumeurs limitées au col de l’utérus, c’est-à-dire qui ne se sont pas propagées au-delà. La chirurgie a pour but de supprimer la totalité de la tumeur et d’éliminer le risque de récidive. Pour cela, elle consiste le plus souvent à retirer l’utérus et le réseau de ganglions lymphatiques situés à proximité de l’utérus.

L’intervention doit être réalisée par un chirurgien expérimenté en chirurgie des cancers du col de l’utérus et qui exerce dans un établissement autorisé pour la pratique de la chirurgie des cancers gynécologiques (liste des établissements autorisés par région disponible sur www.e-cancer.fr).

Trois voies d’abord (= chemin utilisé pour accéder à l’organe ou à la zone à opérer) sont utilisées pour opérer un cancer du col de l’utérus : la laparotomie, la coelioscopie et la voie vaginale. Le choix de la voie d’abord dépend des caractéristiques du cancer (taille et localisation de la tumeur), ainsi que des habitudes et de l’expérience de l’équipe chirurgicale.

• La laparotomie consiste à ouvrir l’abdomen (chirurgie à ventre ouvert). Le chirurgien fait soit une incision verticale (souvent du dessous du nombril au pubis) soit une incision horizontale au-dessus du pubis. Cette technique permet au chirurgien de mieux observer et de palper la cavité abdominale.
• La coelioscopie (ou laparoscopie) est une technique chirurgicale plus récente (chirurgie à ventre fermé). Au lieu d’ouvrir l’abdomen, le chirurgien réalise trois ou quatre petites incisions qui lui permettent d’insérer un système optique et des instruments chirurgicaux à l’intérieur la cavité abdominale. Le système optique est relié à un écran extérieur et le chirurgien opère en visualisant ses gestes à l’écran.

Elle présente plusieurs avantages comme diminuer la douleur et les complications après l’intervention, réduire la durée d’hospitalisation ou encore offrir un meilleur résultat esthétique (cicatrices de petite taille).

• La voie vaginale (voie basse) consiste à accéder à la tumeur par les voies naturelles en passant directement par le vagin. La principale limite de cette voie est l’impossibilité d’enlever les ganglions lymphatiques.

Intervention sur les ganglions

L'opération consiste à enlever les ganglions lymphatiques c’est un curage ganglionnaire ou lymphadénectomie.

Le ganglion sentinelle peut être une alternative au curage ganglionnaire. Elle consiste à ne retirer que le premier ganglion lymphatique qui draine l'utérus pour déterminer s'il est envahi par des cellules cancéreuses.

• S'il ne contient pas de cellules cancéreuses, les autres ganglions ont très peu de risque d'en contenir ; il n'est donc pas utile de les enlever.
• Si le ganglion sentinelle contient des cellules cancéreuses, la probabilité pour que les autres ganglions soient atteints est importante ; ils doivent donc être retirés.

La chimiothérapie  vise là aussi à détruire les cellules cancéreuses.

Comment ?

Elle peut être administrée soit par voie intraveineuse 

Déroulement ?

Le déroulement du traitement est soigneusement planifié par l’équipe médicale en fonction de votre situation. Le médecin qui vous suit vous remet un calendrier qui détermine le lieu et les jours de traitement, ainsi que les noms des médicaments utilisés.

Avant la  cure, un bilan sanguin est réalisé pour vérifier que votre état de santé permet de poursuivre le traitement. Un examen clinique peut aussi être réalisé.

En cas d’anomalies, le traitement peut être reporté ou modifié.

Durée ?

La durée totale du traitement est variable : il se déroule soit de façon continue, tous les jours pendant une période donnée, soit par cure successive qui peut être suivie d’une période de repos.

La durée des chimiothérapies en cas de métastases est généralement longue et varie en fonction de l’efficacité du traitement et de la présence ou non d’effets secondaires qui varient selon les médicaments utilisés, les dosages et selon les personnes

Modalités si la chimiothérapie est par perfusion ?

Avant de commencer le traitement intraveineux, peuvent être posés : une chambre implantable ou un PICC line

1. La pose d’une chambre ou site implantable peut être nécessaire afin d’administrer les traitements médicaux. Les médicaments qui vous ont été prescrits peuvent irriter ou endommager les petites veines de la main ou du bras.

Pour votre confort et votre sécurité, il est indispensable de placer un dispositif veineux de longue durée dans une veine profonde et de bon calibre. Ce dispositif est composé d’un petit boîtier, la chambre implantable, et d’un tuyau souple et fin appelé cathéter. Ce dispositif est placé sous la peau, au cours d’une courte intervention chirurgicale et sous anesthésie locale. À chaque perfusion, les médicaments sont injectés directement dans la chambre implantable au travers la peau. Ce dispositif reste en place pendant toute la durée du traitement et permet d’avoir une activité physique normale (se laver, voyager…)

2. A la place d’un site implantable, un PICC line (Cathéter Central Inséré par voie Périphérique) peut être posé. Il s’agit d’un cathéter veineux central inséré au-dessus du pli du coude dans une veine périphérique. Le point d’insertion du PICC Line doit surveillé quotidiennement en milieu hospitalier et 1 fois par semaine par l’équipe soignante qui s’occupe de vous à domicile. C’est pour cette raison qu’un pansement transparent sera posé dès que possible sur le point d’orifice du PICC Line. Il permet une surveillance directe du point d’insertion du dispositif.

(Pour en savoir plus : https://www.e-cancer.fr/Expertises-et-publications/Catalogue-des-publications/Comprendre-la-chimiotherapie)

La radiothérapie consiste à irradier la zone où est ou était située la tumeur afin de détruire les cellules cancéreuses résiduelles.

Comment ?

Des rayonnements sont focalisés sur la tumeur afin de concentrer leur énergie sur les cellules tumorales et de limiter leur impact sur les tissus sains voisins. Cependant, les cellules saines environnant la tumeur peuvent être touchées et leur altération peut engendrer des effets secondaires transitoires.

Déroulement ? :

En général les séances de radiothérapie sont quotidiennes, 5 fois par semaine.

Elle comporte plusieurs étapes dont l’ensemble porte le nom de plan de traitement.

1/ Un scanner ou une IRM préparatoire est programmé. Il permet au radiothérapeute de définir très précisément la façon dont l’appareil de radiothérapie devra être utilisé pour déterminer  la dose et le nombre de séances nécessaire pour détruire la tumeur tout en préservant au mieux les zones saines.

2/ Mise en place : Entre cet examen préparatoire et les différentes séances de radiothérapie, la position du patient doit être scrupuleusement identique. Pour cela, un point de marquage (tatouage ou marqueur) peut servir de repère. Un masque de contention, une fois placé sur la tête, aide le patient à être parfaitement immobile lors des différentes séances.

3/ Tout au long du traitement, le radiothérapeute vous voit en consultation au moins une fois par semaine pour répondre à vos questions, vous examiner et prendre en compte les effets secondaires éventuels.

4/ Au moins une fois par semaine, un examen d’imagerie est réalisé pour vérifier la trajectoire des rayons et la position dans laquelle vous êtes à chaque séance.

Curiethérapie

Dans certains cas, les médecins peuvent proposer une curiethérapie. C’est un traitement qui consiste du sein où la tumeur a été retirée, un dispositif radioactif qui agit localement. 

La curiethérapie à mettre en place, dans la région d’intérêt, un élément radioactif, le plus souvent de l'iridium, et ce directement au contact de la zone à traiter. Pour cela, l'élément radioactif, qu'on appelle aussi source radioactive, est inséré dans un applicateur, lui-même introduit dans le vagin (curiethérapie vaginale) ou dans l'utérus (curiethérapie utérovaginale).

Les thérapies ciblées, classe innovante de médicaments anticancéreux, agissent spécifiquement sur les cellules cancéreuses en ciblant une caractéristique propre à celles-ci.

Les tumeurs cancéreuses ont la capacité de fabriquer leurs propres vaisseaux sanguins pour se nourrir. C’est l’angiogenèse. Plus une tumeur est vascularisée, plus elle se développe rapidement et génère des métastases. Un traitement ciblé, le bevacizumab, agit contre le VEGF (pour Vascular Endothelial Growth Factor) dont la tumeur a besoin pour fabriquer ses vaisseaux sanguins.

Plus d'informations : https://www.liguecancer.ch/a-propos-du-cancer/traitements/limmunotherapie-et-les-therapies-ciblees

Le principe de l’immunothérapie est d’amplifier sur le plan quantitatif et qualitatif l’action des acteurs de la réponse anti tumorale sans altérer la cellule normale

Le traitement est réalisé tous les 15 jours ou 21 jours selon la molécule voire plus, à l’hôpital de jour sous forme de perfusion qui durent 30 à 60 minutes ou à domicile

En cas de capital veineux précaire, il est possible que l’on vous propose un petit dispositif à appliquer sous la peau pour faciliter l’abord veineux lors des prises de sang et des perfusions et améliorer votre qualité de vie. Il s’agit d’une chambre implantable qui est posé par les chirurgiens au bloc opératoire sous anesthésie locale.

- Les effets secondaires de ces immunothérapies sont essentiellement d’origine immune. Tous les organes peuvent être touchés (peau, thyroïde, hypophyse, poumon, foie, colon, cœur…). Leur survenue est souvent décalée dans le temps.

• Cutané : rash, prurit, dermatose lichénoïde, pemphigoide bulleuse, vitiligo, toxidermie…
• Thyroïde : thyroïdite
• Hypophyse : hypophysite
• Cœur : myocardite
• Foie : hépatite, ictère
• Poumon : pneumopathie interstielle, toux, dyspnée
• Colon : colite, diarrhées, douleurs abdominales...

Plus d'informations : https://www.liguecancer.ch/a-propos-du-cancer/traitements/limmunotherapie-et-les-therapies-ciblees