Traitements

Quelque soit le traitement proposé, le patient est toujours au centre des discussions et c'est à lui et à lui seul de décider. Les différents médecins et paramédicaux qu'il rencontre au cours de son parcours thérapeutique sont là pour l'informer de manière claire, loyale et appropriée dans le but de lui présenter les possibilités thérapeutiques envisageables ou non, selon les recommandations nationales et données scientifiques disponibles en France au moment de la discussion.

Chaque proposition thérapeutique est préalablement discutée et validée en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire dédiée. Le médecin traitant du patient est mis au courant grâce à l'émission de courriers médicaux.

Le choix des traitements dépend des caractéristiques du cancer de chaque patient : l'endroit où il est situé, son stade, c'est-à-dire son degré d'extension, son type histologique, c'est-à-dire la nature des cellules à l'origine de la tumeur, et son grade, c'est-à-dire son degré d'agressivité ou sa capacité à évoluer.

S'il le souhaite, après informations et un temps de réflexion, le patient peut refuser toute prise en charge. Il a connaissance des risques et des conséquences de son choix sur sa santé.

Il est également tout à fait possible de demander un second avis dans un autre centre médical, qui sera à la charge du patient.

Après la Résection Trans Urétrale de Vessie (RTUV) , si l'analyse révèle que le carcinome urothélial est limitée à la muqueuse c'est à dire est classé en TVNIM, alors la RTUV a été également le traitement de référence car cet examen a permis de retirer le cancer.

Un traitement adjuvant est un traitement qui est réalisé après une thérapeutique anti-cancéreuse ayant réussi à enlever de manière la plus complète possible le cancer (telle que la chirurgie ou la RTUV dans le cas présent).

Le but du traitement adjuvant est donc de diminuer le risque de récidive du cancer.

Selon le risque de progression ou de récidive, des instillations complémentaires (ou adjuvantes) de mitomycine C ou de BCG peuvent être réalisées dans la vessie. Une instillation correspond à l'injection d'un produit à l'intérieur de la vessie en passant par les voies naturelles grâce à une sonde urinaire.

Mitomycine C

Il s'agit d'un médicament type chimiothérapie qui débute 4 à 6 semaines après la RTUV et qui est réalisé toutes les semaines pendant 8 semaines.

BCG thérapie

Il s'agit d'un médicament type immunothérapie (Bacille de Calmette et Guérin, du même nom que le vaccin contre la tuberculose). Le mécanisme d'action est expliqué par l'injection de bacilles type BCG, peu virulents, qui vont stimuler les réactions immunitaires au sein de la paroi vésicale. Les globules blancs ainsi présents dans la vessie pour détruire ces bactéries vont également détruire les potentielles cellules cancéreuses.

Pour plus d'informations n'hésitez pas à vous référer aux Fiches Patient publiées par l'Association Française d'Urologie:

• Mitomycine C
• BCG thérapie

Plusieurs types de traitements sont disponibles: la chirurgie, la chimiothérapie et la radiothérapie. Ces traitements peuvent parfois être combinés ensemble.

Le traitement de référence est la chirurgie.

Le but de cette chirurgie est de retirer le cancer de la vessie avant qu'il ne s'étende aux organes voisins de la vessie ou à distance, par des métastases.

Il faut donc retirer complètement la vessie, et pas seulement l'endroit de la vessie où se trouve le cancer: il s'agit d'une cystectomie totale.

Les principes et risques de la chirurgie sont présentés par l'urologue lors d'une consultation dédiée. Une consultation anesthésique, un bilan sanguin et un examen cyto-bactériologique des urines sont nécessaires avant la chirurgie. Cette dernière est réalisée sous anesthésie générale et peut durer de 4 à 8h.

Chez l'homme, la vessie est retirée mais également les vésicules séminales, la totalité de la prostate et parfois l'urètre si ce dernier est atteint par le carcinome urothélial. Chez la femme, la vessie, l'utérus, une partie du vagin et l'urètre sont enlevés. Selon l'âge, les ovaires peuvent également être retirés.

Pour plus d'informations, consultez les Fiches Patients de l'Association Française d'Urologie:

• Chez l'Homme
• Chez la Femme

Cette chirurgie curatrice, c'est à dire pour retirer le cancer, est suivie pendant le même temps opératoire (juste après la cystectomie totale, alors que le patient est toujours endormi) d'une chirurgie de reconstruction. Il s'agit d'une chirurgie pour créer un nouveau réservoir urinaire du fait que la vessie vient d'être retirée.

Plusieurs possibilités existent:

• le chirurgien a la possibilité de pouvoir créer une nouvelle vessie grâce à une partie du tube digestif du patient: il s'agit d'une entérocystoplastie. Le patient urinera par les voies naturelles mais cette technique nécessite des conditions précises qui ne rendent pas toujours ce réalisable.
• si la néovessie, présentée ci dessus, n'est pas envisageable, le chirurgien doit alors réaliser une dérivation externe des urines, c'est à dire permettre à l'urine de s'écouler à l'extérieur du corps via une poche, ou stomie au niveau de l'abdomen. Là encore, suivant les conditions de chirurgie, plusieurs techniques peuvent être exécutées:
  • une urétérostomie cutanée transintestinale, dite de type Bricker
  • une urétérostomie cutanée bilatérale, technique rarement utilisée

Ces différentes modalités sont expliquées avant la chirurgie par l'urologue et il est proposé au patient la technique la plus appropriée à la situation tout en prenant en compte ses souhaits. Néanmoins, le choix définitif ne sera fait qu'en fonction du déroulement de l'intervention.

En cas d'interrogations, voici quelques documents sur la chirurgie de reconstruction vésicale:

• sur le site de l'Institut National du Cancer: le rétablissement urinaire
• sur le site de l'Association Française d'Urologie: Dérivation urinaire après cystectomie totale, différents types

A ce stade de TVIM non métastatique, une chimiothérapie peut être proposée avant la chirurgie pour:

• diminuer la taille du carcinome urothélial pour faciliter le geste du chirurgien urologue
• diminuer le risque de récidive à distance (métastases)

Une chimiothérapie néo-adjuvante est un donc une traitement complémentaire de la chirurgie, réalisée avant cette dernière.

Avant tout traitement, le patient rencontre l'oncologue médical. Cette consultation est importante de part et d'autre:

• pour l'oncologue: il évalue l'état général du patient et recherche s'il existe des contre-indications ou des particularités qui pourraient interdire une thérapeutique ou nécessiter une adaptation (dans la posologie ou le rythme d'administration des traitements par exemple).
• pour le patient: il est informé des différentes possibilités thérapeutiques avec leurs objectifs et leurs effets secondaires possibles. Il peut poser ses questions et être accompagné (par un proche, par sa personne de confiance, par son curateur ou tuteur...)

A l'issue de la consultation, le patient se voit remettre une fiche d'information sur son traitement, un Plan Personnalisé de Soins et les ordonnances nécessaires au bon déroulement de son traitement.
 

Suite à ce temps médical, le patient rencontre une Infirmière Diplômée d'Etat  (IDE) qui reprend avec lui les informations données par le médecin, revient sur certains points clefs, anticipe les rendez-vous, propose l'accès aux Soins de Support et répond bien entendu aux questions.

Fonctionnement et types de chimiothérapies

Une chimiothérapie est un médicament, délivrée le plus souvent par les veines, qui permet de détruire les cellules cancéreuses dans le corps du patient qui la reçoit. La chimiothérapie empêche la division d'une cellule cancéreuse, cette dernière n'est alors plus viable et est détruite.

Du fait du passage dans tout le corps, la chimiothérapie peut agir sur toutes les cellules cancéreuses, qu'elles aient été détectés par un scanner ou non. C'est un traitement systémique par opposition aux traitements locaux (chirurgie, radiothérapie...).

Il existe plusieurs types de chimiothérapies: chacune agit différemment pour empêcher la division des cellules cancéreuses. C'est pour cela que les chimiothérapies ne sont pas identiques d'un cancer à un autre.

Le plus souvent, un traitement par chimiothérapie est une combinaison de plusieurs chimiothérapies. On parle alors de protocole de chimiothérapies. Dans chaque protocole, chaque chimiothérapie est réalisée à un temps donné, selon des conditions strictes, établies de manière nationale sur la base de données scientifiques approuvées.

Pour permettre le passage dans le sang des produits de chimiothérapies, il est nécessaire de mettre en place chez le patient un abord veineux fiable. Deux principales techniques sont proposées:

• pose d'un site veineux implantable ou chambre implantable
• pose d'un PICC-Line (Peripherally Inserted Central Catheter Line) ou Cathéter Central à Insertion Periphérique

Chacun présente des avantages et des inconvénients qui sont exposés au patient par l'oncologue.

Selon le protocole de chimiothérapie néo-adjuvante proposé par l'oncologue médical, 4 à 6 cures de chimiothérapies peuvent être réalisées.

Généralités

La radiothérapie utilise des rayonnements pour détruire les cellules cancéreuses en les empêchant de se multiplier. Ce traitement consiste à diriger précisément ces rayonnements ionisants (appelés aussi rayons ou radiations) sur les cellules cancéreuses, tout en préservant le mieux possible les tissus sains et les organes avoisinants. Ces rayonnements, produits par un accélérateur de particules, sont dirigés en faisceau vers la vessie pour atteindre la tumeur et les ganglions voisins à travers la peau.

Indication

Dans les carcinomes urothéliaux infiltrants le muscle mais non métastatique, la radiothérapie est proposée si et seulement si la cystectomie n'est pas envisageable ou si le patient refuse la prise en charge chirurgicale.

Cette radiothérapie est obligatoirement associée à une chimiothérapie: on parle de radio-chimiothérapie concomitante.

Une Résection Trans-Urétrale de Vessie (RTUV) est effectuée au cours de double traitement pour évaluer l'efficacité: s'il persiste de la tumeur dans la vessie malgré le début du traitement, la prise en charge chirurgicale est de nouveau proposée au patient s'il est apte à la supporter.

En pratique:

En général les séances de radiothérapie sont quotidiennes, 5 fois par semaine.

Elle comporte plusieurs étapes dont l’ensemble porte le nom de plan de traitement.

1. Imagerie: Un scanner ou une IRM préparatoire est programmé. Il permet au radiothérapeute de définir très précisément la façon dont l’appareil de radiothérapie devra être utilisé pour déterminer la dose et le nombre de séances nécessaire pour détruire la tumeur tout en préservant au mieux les zones saines.
2. Mise en place : Entre cet examen préparatoire et les différentes séances de radiothérapie, la position du patient doit être scrupuleusement identique. Pour cela, un point de marquage (tatouage ou marqueur) peut servir de repère. Un masque de contention, une fois placé sur la tête, aide le patient à être parfaitement immobile lors des différentes séances.
3. Consultations: Tout au long du traitement, le radiothérapeute vous voit en consultation au moins une fois par semaine pour répondre à vos questions, vous examiner et prendre en compte les effets secondaires éventuels.
4. Vérification hebdomadaire: Au moins une fois par semaine, un examen d’imagerie est réalisé pour vérifier la trajectoire des rayons et la position dans laquelle vous êtes à chaque séance.

Au stade métastatique, le but des thérapeutiques est de ralentir l'évolution de la maladie, d'en faire une maladie chronique.

Le traitement de référence est la chimiothérapie.

Avant tout traitement, le patient rencontre l'oncologue médical. Cette consultation est importante de part et d'autre:

• pour l'oncologue: il évalue l'état général du patient et recherche s'il existe des contre-indications ou des particularités qui pourraient interdire une thérapeutique ou nécessiter une adaptation (dans la posologie ou le rythme d'administration des traitements par exemple).
• pour le patient: il est informé des différentes possibilités thérapeutiques avec leurs objectifs et leurs effets secondaires possibles. Il peut poser ses questions et être accompagné (par un proche, par sa personne de confiance, par son curateur ou tuteur...)

A l'issue de la consultation, le patient se voit remettre une fiche d'information sur son traitement, un Plan Personnalisé de Soins et les ordonnances nécessaires au bon déroulement de son traitement.
 

Suite à ce temps médical, le patient rencontre une Infirmière Diplômée d'Etat  (IDE) qui reprend avec lui les informations données par le médecin, revient sur certains points clefs, anticipe les rendez-vous, propose l'accès aux Soins de Support et répond bien entendu aux questions.

Fonctionnement et types de chimiothérapies

Une chimiothérapie est un médicament, délivrée le plus souvent par les veines, qui permet de détruire les cellules cancéreuses dans le corps du patient qui la reçoit. La chimiothérapie empêche la division d'une cellule cancéreuse, cette dernière n'est alors plus viable et est détruite.

Du fait du passage dans tout le corps, la chimiothérapie peut agir sur toutes les cellules cancéreuses, qu'elles aient été détectés par un scanner ou non. C'est un traitement systémique par opposition aux traitements locaux (chirurgie, radiothérapie...).

Il existe plusieurs types de chimiothérapies: chacune agit différemment pour empêcher la division des cellules cancéreuses. C'est pour cela que les chimiothérapies ne sont pas identiques d'un cancer à un autre.

Le plus souvent, un traitement par chimiothérapie est une combinaison de plusieurs chimiothérapies. On parle alors de protocole de chimiothérapies. Dans chaqueprotocole, chaque chimiothérapie est réalisée à un temps donné, selon des conditions strictes, établies de manière nationale sur la base de données scientifiques approuvées. 

Pour permettre le passage dans le sang des produits de chimiothérapies, il est nécessaire de mettre en place chez le patient un abord veineux fiable. Deux principales techniques sont proposées:

• pose d'un site veineux implantable ou chambre implantable
• pose d'un PICC-Line (Peripherally Inserted Central Catheter Line) ou Cathéter Central à Insertion Periphérique

Chacun présente des avantages et des inconvénients qui sont exposés au patient par l'oncologue. Des schémas explicatifs sont proposés ci-dessus, dans la section "Chimiothérapie néo-adjuvante"

De manière générale, les immunothérapies n'ont pas les mêmes effets qu'on associe habituellement aux chimiothérapies. Leur mécanisme d'action étant totalement différent de ces dernières, leurs effets secondaires également. L'immunothérapie peut être responsable dans certains cas d'un "emballement" immunitaire pouvant toucher la peau, la thyroïde, le tube digestif, les poumons... c'est à dire les organes où les globules blancs sont naturellement très présents.

Actuellement en France, dans le carcinome urothélial, deux immunothérapies sont disponibles:

• l'avelumab, ciblant le PDL-1, indiqué en traitement d'entretien en cas de diminution des lésions tumorales après un premier traitement de chimiothérapie
• le pembrolizumab, ciblant le PD-1, indiqué en cas d'échec d'un premier protocole de chimiothérapie

Ces traitements sont réalisés par perfusion en quelques heures, il n'est pas nécessaire de dormir à l'hôpital pour recevoir ces thérapeutiques. Il n'y a pas non plus besoin de site veineux implantable (ou PAC) ou de PICC-Line sauf si les IDE ont des difficultés à perfuser le patient. Dans ce genre de cas, il est alors décidé d'avoir recours à un de ces dispositifs, non pas par sécurité, mais par confort pour le patient.

Selon le souhait du patient et l'évaluation clinico-biologique de l'oncologue médical, il peut être proposé la participation à des essais cliniques.

Le but est l'accès à des thérapeutiques innovantes, généralement ciblées, non encore disponibles de manière usuelles en France.

Il s'agit d'une proposition réalisée par l'oncologue, cela n'est pas obligatoire.

Ces essais peuvent être réalisés sur Limoges ou dans d'autres centres suivant la disponibilité de l'essai clinique.

• Si l'essai est disponible sur Limoges, le patient est amené à rencontrer un oncologue médical membre de l'Unité de Recherche Clinique en Oncologue (URCO), qui est différent de son oncologue médical habituel. Cela ne veut pas dire que ce dernier arrête de suivre le patient; au contraire, le suivi devient double.

Le médecin de l'URCO informe de manière détaillée, à la fois orale et écrite, le patient et répond à ses questions. Il vérifie également qu'il n'existe pas de contre indications à l'inclusion dans l'essai clinique.

Après signature du consentement éclairé par le patient, l'inclusion est réalisée et le traitement peut être effectué sur Limoges.

• Si l'essai n'est pas disponible sur Limoges, l'oncologue médical et le patient choisissent ensemble le centre le plus proche proposant le ou les essais cliniques voulu(s). Le patient se rend ensuite dans le centre spécifique et le reste de la prise en charge est identique à celle effectuée sur Limoges mais réalisée exclusivement dans ce centre.

Si un carcinome urothélial est retrouvé au niveau du bassinet dans le rein ou au niveau d'un des deux uretères, la chirurgie consiste à enlever le rein et l'uretère touchés: on parle néphro-urétérectomie totale. La vessie n'est pas retirée car le cancer est situé plus haut dans l'arbre urinaire.

Pour plus d'informations, n'hésitez pas à lire la Fiche Patient proposé par l'Association Française d'Urologie à ce sujet.